Echocardiographie de débrouillage: Etiologie d’un état de choc et monitorage péri-opératoire

Echocardiographie de débrouillage: Etiologie d’un état de choc et monitorage péri-opératoire

•Sur le modèle de la FASTrauma:
Focus Assessed Transthoracic Echocardiography (FATE)
•Enseignement rapide , accessible au plus grand nombre
Vignon, Anest Anal, 2012
•Systématiquement associée aux échographies pleurales
•Répond à la majorité des questions cliniques

Etat clinique grave =Image échographique caricaturale le plus souvent (90%)

Objectif examen de débrouillage:


5 QUESTIONS
• Existe t’il un épanchement péricardique et est il compressif?
• Existe t’il un coeur pulmonaire aigu (CPA) en faveur d’une
embolie pulmonaire grave responsable du tableau clinique?
• Comment est la fonction systolique globale du VG?
• Quel est le débit cardiaque et ses déterminants?
• Quelle est la volémie ou, plus souvent, la précharge dépendance
(réponse au remplissage vasculaire)?

Patient plus complexe = examen complet spécialisé


• Médecin référent de l’équipe et/ou cardiologue:
Formation longue et complète d’échocardiographiste
– Monitorage PAP,
– Evaluation valvulopathie,
– Fonction diastolique,
– Lésion aortique…

Détresse hémodynamique per et post-opératoire:


ETT première intention/ETO
• ETT première:
– En décubitus dorsal et en DL gauche si mobilisable
– Sonde de 2-5 MhZ, préréglage cardiaque
– Puissance, gain, profondeur adaptés à chaque coupe
– si échec: ETO
• Patient intubé et ventilé avec thorax inaccessible: PER OP
– ETO = examen de choix
• Parfois, toutes les coupes non réalisables en ETT (échogénicité):
– Redondance des paramètres, notamment de «volémie »
– Valeurs diagnostiques ≠100%

Quand utiliser cette échographie de débrouillage?


• Etiologie d’un état de choc et monitorage per et post-opératoire
• Pré-opératoire standard:
– Changement management 54%
• Préopératoire urgent non cardiochirurgie:
– Changement management 44%
– Changement diagnostic cardiologique 67%
Canty, Anaesthesia, 2012
• Préhospitalier:
Breitkreutz, Resuscitation, 2010
• Per ACR: sous costale, video 10 s
– Mouvement cardiaque echo sans pouls: 55% vivant admission vs 8%
– Diagnostic étiologique ACR:
Oren-Grinberg, Anest Anal, 2012

 

Technique


• Sonde 2-5 Mhz type phase
d’arrêt sauf vasculaire (linéaire)
• Plan des ultrasons: repère+++
• Puissance, gain, profondeur de
l’image adaptés:
– Grand angle initial+++

 

Echocardiographie systématiquement associée aux échographies pleurales


Diagnostic des chocs obstructifs en Urgence:
-Echographie pleurale postérieure pour les épanchements
liquidiens
- Echographie pleurale antérieure à la recherche des
pneumothorax antérieurs

 

Echographie pleurale postérieure:


recherche d’un épanchement
pleural liquidien
• Sonde 2-5 MHz
• Analyse bidimensionnelle et Temps Mouvement (TM)
• Position de la sonde:
– Latéral (Hypocondre) bas pour les épanchements liquidiens déclives

Valeurs diagnostiques
But: recherche d’un hémothorax symptomatique
• En traumato: Sensibilité: 84 à 97% Spécificité: 100%
– n = 953
– Faux négatifs: épanchement postérieur minime (TDM)
– Seuil détection écho ~ 100 ml
Rozycki, J Trauma, 2001
Ma, Ann Emerg Med, 1997
Sisley, J Trauma, 1998
Brooks, J Emerg Med, 2004
• En réanimation médicale:
– Se = 93% Sp = 100%
D.Lichtenstein, Intensive Care Med, 1999

 

 

Epanchement pleural liquidien
Critères échographiques
1. Image anatomique
2. Image localisée au dessus du diaphragme.
3. Image hypo-échogène entre la plèvre Pariétale et Viscérale.
D.Lichtenstein, Intensive Care Med, 1999

 

 

 

 

 

Queue de comète matérialise la plèvre
viscérale
• Artéfact vertical partant
de la plèvre viscérale
• Pathologique interstitielle:
épaississement des septa
inter-lobulaires

 

 

Valeur diagnostique des queues de
comète D.Lichtenstein, Intensive Care Med, 1999
• Se = 100%, VPN = 100%:
leurs présences éliminent un pneumothorax
• Sp = 60% :
absence non spécifique de pneumothorax

 

 

Plèvre antérieure normale: Glissement
pleural
• Mouvement de la
plèvre viscérale en
regard de la plèvre
pariétale
 Signe dynamique
confirmé par le mode
TM
•Se = 1, VPN = 100% :
• Absence de pneumothorax